夏宁晓医生的科普号

Bunions (Hallux Abducto Valgus)踇外翻是非常常见的足部畸形，在老百姓心中有很多错误的观念，认为是先天，与生俱来的，没办法治疗。很多患者来就诊以前，都忍受了很长时间的痛苦。

夏宁晓1朱贤平1马宁1 梁志军2朱孟勇1裴宪武1【摘要】目的报道应用胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节的临床效果。方法选择膝关节内侧间室骨性关节炎伴有膝内翻的患者24例27膝实施胫骨高位外翻截骨术。结果按Coventry的评定标准，根据疼痛缓解、关节活动度及功能恢复三个方面进行疗效评定，优12膝，良 8膝，可3膝，差1膝。优良率为83.3%。结论胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎效果优良。值得推广应用。【关键词】膝关节； 骨性关节炎；截骨术；胫骨High tibial osteotomy for osteoarthritis of kneeXia Ningxiao, Zhu Xianping, Ma Ning et al. Department of Orthopaedics, Taizhou Central Hospital, Taizhou, Zhejiang 318000【Abstract】Objective To evaluate the treatment outcome of high tibial osteotomy for the osteoarthritis of knee. Methods24 caese 27 knees with osteoarthritis-bowleg were selected for the treatment of high tibial osteotomy. ResultsAccording to the evaluation of Coventry’s scales, excellent and good results were achieved in 20 cases with excellent and good rate of 83.3%,based on easement of pain, joint motion and recovery of function.Conclusion The high tibial osteotomy is an effective way for the treatment of osteoarthritis of knee if operative indication is suitable.【Key words】knee；osteoarthritis；osteotomy；tibia自1958年，Jackson[1]首先报道了胫骨高位截骨术（High Tibial Osteotomy,简称HTO）治疗膝关节骨性关节炎以来，已有大量的临床和实验研究证实该法对膝关节骨性关节炎，尤其是以膝内侧间隔为主且伴有膝内翻畸形者具有确切的早期效果。虽然如此，临床上也有报道其晚期疗效并不尽如人意[2]。我们自1994年至2002年用该法治疗24例27膝，经半年至8年的随访，效果优良。我们认为严格掌握手术适应症，以及术前、术中对截骨角度精确的测量是提高疗效的关键。资 料 与 方 法一、一般资料本组24例，27膝，男6例，女18例。年龄49岁-78岁，平均63岁。左侧17例，右侧20例。其中双侧3例。X线显示全组均有膝关节内侧间隙明显狭窄，软骨下骨质硬化，囊性变，同时伴有膝内翻，股胫角FTA 1850-1920，平均1860。而外侧间隙病变较轻。有4例同时伴有髌股关节骨性关节炎 。术前膝关节屈曲活动均可达900以上。二、术前准备术前拍摄站立位患侧下肢全长X线片，股骨的机械轴线是从股骨头的中心至股骨远端中心的连线；胫骨的机械轴线是从踝关节至胫骨平台中心的连线。正常情况下，这两条线相互重叠，但在骨性关节炎患者，这两条线成一定的交角。通常把所成角度称为股胫角（Femorotibial Angle ,简称FTA）。截骨角度的确定一般是FTA减去1700。加上30~50外翻角，即术后膝关节应该有30~50的外翻成角。亦可根据经验算得结果，一般截骨的楔形基底每1mm，其矫正度数为10，以此类推，因此，只要根据精确测出的矫正角度，就可得知所应截除的基底宽度。三、手术方法手术时患者取仰卧位，患膝屈曲900，在充气止血带作用下。选用小腿近端前外侧弧形切口，自腓骨小头作向前方的弧形止于胫骨结节。切口上方显露并保护腓总神经，切断上胫腓前韧带，用骨刀切除上胫腓关节软骨面。沿胫骨平台向外后方行骨膜下剥离，注意保护腘窝的血管神经，自胫骨平台下2cm确定上方截骨平面，沿上方截骨线横贯一枚2mm克氏针，按术前测得的角度行胫骨外侧楔形截骨，下方截骨线的确定可根据计算的基底宽度获得。沿下方截骨线斜形穿另一枚克氏针，在该二枚克氏针的引导下，以薄而宽的骨刀行截骨。保留内侧骨皮质不被完全截断。去除楔形截骨块，膝关节伸直、外展矫正畸形。以1~2枚自制骑缝钉行断端内固定。如同时存在明显的髌股关节炎时，可在纠正内翻的同时，将胫骨远端前移1~1.5cm，以达到髌骨垫高的目的。术后患肢用长腿石膏前后托固定4-6周。早期行股四头肌收缩训练，2~4周开始扶拐下地，6~8周后再开始负重行走。根据X线片复查情况决定去除石膏时间，以及患膝功能锻炼。结 果本组24例，27膝，得到随访20例，24膝，2例死亡，1例失访，随访率88.9%，随访时间0.5~8年。截骨部位平均愈合时间为6~10周。按Coventry[3]的评定标准，根据疼痛缓解、关节活动度及功能恢复三个方面进行疗效评定，优12膝，良 8膝，可3膝，差1膝。优良率为83.3% 差1膝是由于患者为76岁，同时有严重骨质疏松，术后下地负重过早致纠正角度丢失，内翻畸形加重所致。讨 论HTO早期可以取得满意的治疗效果[3,4]，但是随着时间的延长，一部分患者的疗效呈下降趋势[5]。因此，对手术指征的选择显得非常重要。我们认为手术指征应包括：①患膝术前内翻角度应不大于100，而且膝关节的韧带具有较好的稳定性；②膝关节骨关节炎引起的疼痛主要发生在内侧间隔，而外侧间隔基本正常或同时合并有髌股间隙骨性关节炎者；③膝关节的活动度至少应大于900；④术后希望保持较强的活动能力者。HTO的设计是以生物力学的基本原理为指导的。Maque[6]从生物力学的观点来评价HTO，认为HTO作用机理是将膝关节的负荷从已受损伤的内侧关节间隙转移到相对正常的外侧关节间隙。从理论上延迟可预防膝内侧间隙骨关节炎的进一步发展，并且可以解除内侧间隙的骨关节炎症状。有关理想的FTA角度的报道较多，但所有的报道都认为应该做到过度矫正畸形，目前较为公认的角度一般为1650-1700，这样的角度可以获得长期满意的结果，而且不致于影响美观。内固定材料，目前较多采用的是“L”型钢板、螺丝钉和骑缝钉。但有学者对此作了比较研究认为：无论采用何种内固定材料，术后的治疗效果无明显差异[7]。我们推荐使用“U”型骑缝钉，手术时操作简单，固定可靠，本组平均愈合时间为4.6月。但对骨质疏松患者应慎重。HTO做为一种治疗膝关节骨性关节炎的手术方法，具有明显的优点：（1）手术操作简单、并发症少。（2）手术后可以早期进行膝关节的功能锻炼，避免手术后的膝关节粘连。（3）由于截骨平面位于松质骨，所以截骨后骨骼愈合快，不愈合的发生率低。（4）当手术疗效下降后，仍可以在二期行人工膝关节置换术。（5）手术后仍然可以从事一定强度的工作，这尤其适合于年纪较轻的膝关节骨关节炎的患者。参 考 文 献1Jackson JP,Waugh W. Tibial osteotomy for osteoarthrits of the knee. J Bone Joint Surg(Br), 1961,43:746.2Mathews LS. Proximat tibial osteotomy factors that influence the duration of statisfactory function. Clin Orthop,1988,229:193.3Coventry M B. Osteotomy about the knee for degenerative and rheumatoid arthritis: Indications, operative technique, and results[J]. J Bone and Joint Surg(Am),1973,55:23.4Vainionpaa S, Laike E, Kirves P, et al. Tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee: A five to ten year follow-up study[J]. J Bone and Joint Surg(Am), 1981,63:938.5Insall J N, Joseph D M, Msika C. High tibial osteotomy for varus gonarthrosis. A long term follow-up study[J]. J Bone and Joint Surg(Am), 1984,66:1040.6Maquet, PGJ. Biomechanics of the knee. With application to the pathogenesis and the surgical treatment of osteoarthritis. Berlin: Springer-Verlag, 1984,165.7Hee H T, Low C K, Seow K H, et al. Comparing staple fixation to buttress plate fixation in high tibial osteotomy. Ann Acad Med Singapore,1996,25(2):233.作者简介夏宁晓 男 40岁 台州市中心医院骨科 主任医师 联系电话：13058636312，办电：0576-8526162, E-mail:xianingxiao1107@163.com

肩痛是肩周炎吗？问：经常有人肩膀疼，是肩周炎吗？答：不一定。左侧肩膀疼，要看有没有心前区疼痛，若有，得要排除心脏病；右侧肩膀疼，要排除胆囊炎。肩膀疼同时脖子疼，要看有没有颈椎病1，哪些原因能引起肩痛？一般来说引起肩痛的原因有肩内和肩外两种因素：肩内因素；劳损、外伤、退行性改变，感染性关节炎，风湿病，肿瘤。肩外因素；神经原性（颈椎病、肩胛上神经卡压症，内脏相关性（心脏病、肺癌）。问：什么样的表现才叫肩周炎呢？答：50岁左右的人出现的肩膀疼要考虑有没有“肩周炎”。“肩周炎”俗称“五零肩”，也就是出现在人50岁左右的肩膀疼。常常没有受过明显的外伤，表现为一侧或两侧肩膀疼痛；活动受限，难以完成日常的生活动作，如梳头、穿（胸）衣，等；晚上不能向患侧卧睡觉；发展到后期，严重的会有患侧肩膀肌肉萎缩，肩膀严重活动受限，像僵住了一样，国际上通用的诊断名称叫“冻结肩”，或“粘连性肩关节囊炎”。 “冻结肩”的发病率不高，据统计，“冻结肩”（肩周炎）只占到肩痛原因的10%～15%。其它大多数肩膀疼的原因是肩峰下撞击症，钙化性肌腱炎，肩袖损伤，肩关节不稳（脱位）等疾病。2，什么是肩周炎（冻结肩）？肩周炎，又名：冻结肩、五十肩、露肩风等，国际上常用的诊断名称：冻结肩、粘连性关节囊炎。是指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的慢性无菌性炎症，导致关节内外粘连的一种疾病。大多发生在40岁以上，尤其以50岁左右中老年人多见，单侧多见，女性多见；女性与男性发病率之比约为3:1。冻结肩（肩关节粘连性关节囊炎)是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。以肩关节疼痛、运动功能障碍和肌肉萎缩为主要临床表现。3，为什么会发生冻结肩（肩周炎）？肩关节是人体各关节中活动范围最大的关节。其关节囊较松驰，关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌腱和韧带的力量来维持。由于肌腱本身的血液供应较差，而且随着年龄的增长而发生退行性改变，加之肩关节在生活中活动比较频繁，周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压，故而易发生慢性劳损。肩关节复合体包括: 三个解剖学关节，三个功能性关节，是人体活动范围最大的关节。肩袖的作用:肩胛下肌收缩可以把肱骨头压向关节盂，使肱骨头内旋，并顶压肱骨头前方，使头向后推，防止肩向前半脱位。冈上肌可防止肱骨头向上半脱位。冈下肌、小圆肌可使肩外旋。病因尚不明确，可能与下列因素有关：1.肩部原因 ①本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素； ②长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因素； ③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。 ④肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。 2.肩外因素 颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。4，什么情况下容易得冻结肩（肩周炎）？一是肩部变性性疾病，如肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱鞘炎、肩锁关节增生性关节炎等 二是肩部以外远隔部位的疾病，如颈椎病、心脏病、肺尖癌等三是过久的不适当制动，如前臂、肘、腕部骨折后应用颈腕吊带悬吊上臂而未充分活动 四是局部长期不动或少动，如脑外伤、脑卒中后瘫痪侧肢体肩关节所处的状态等。肩关节周围软组织退变基础上发生的。疼痛和肌肉痉挛是引起活动障碍的原因。5，冻结肩（肩周炎）的病情是怎样发展的、有何特点？问：“冻结肩”，肩膀是怎么冻住，又怎么会疼起来呢？答：通常病因是由于年轻时的工作使肩膀受累，或是（爱）做家务使肩膀受累，或是长期的运动（打球），使肩膀内部组织慢性损伤。在年轻时因为人体的修复能力强，白天的损伤在晚上休息时得到修复，因此没有表现出“冻结肩”的表现。但在人体接近更年期的时候，因为激素水平变化，肩膀在白天受损产生的损伤和产生的炎症无法在晚上休息后得到修复和缓解，故而肩部持续的发炎，导致肩部疼痛，最终因患肩疼痛、不愿活动导致粘连，肩关节“冻结”（图4）。在多数情况下，肩膀受凉只是一个加重因素，考虑受凉后肩膀内血管收缩引起代谢废物、致痛性炎症因子带不出去而引起肩膀疼痛。主要病理改变急性期表现为关节滑膜水肿。炎性浸润，组织液渗出，肩部软组织痉挛、挛缩，局部血液、淋巴液循环不畅，组织代谢障碍。又因赖以维持关节稳定性的肩部肌肉韧带较多，肌腱细而长，自身血供较差，随年龄增长，常发生退行性改变而发生本病。发病机制病变主要发生在盂肱关节周围，常累及外层的三角肌，内层的冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌及其联合肌腱，此外三角肌下滑囊炎、肩峰下滑囊炎及喙突下滑囊炎也常与周围结构相互影响。病情演变规律粘连性关节囊炎和其它软组织慢性损伤性炎症一样，是自限性疾病，预后良好，病程约2年，但处理不当会加重病变，延长病期，遗留永久性功能障碍。病程分期急性期（疼痛期）逐渐加重的疼痛，影响睡眠。肩部活动时疼痛，导致其活动受限。1-2个月慢性期(冻结期）疼痛症状减轻。活动受限甚至“冻结”。2-3个月恢复期，疼痛逐渐减轻。关节功能改善。3-6个月后病理分期症状本病病程较长，根据病理过程，可分为急性期、粘连期和缓解期三个阶段（1）急性期：又称早期，病期约1—2个月。逐渐加重的疼痛，影响睡眠。肩部活动时疼痛，导致其活动受限。初起为肩部酸楚、疼痛，压痛范围广泛，多突然发生，夜间加重，肩臂活动因疼痛而受限，局部喜温怕冷，疼痛可向背部扩散，关节自主活动受限，梳头、穿衣伸袖均感困难，偶尔因碰撞或活动而剧痛难忍，伴有肌肉痉挛和肩关节活动受限。但主要是局部急骤而剧烈的疼痛反向性地引起肌肉痉挛，但肩关节被动活动尚可。主要病理改变是关节滑膜水肿。炎性浸润，组织液渗出，肩部软组织痉挛、挛缩，局部血液、淋巴液循环不畅，组织代谢障碍。（2）粘连期（冻结期）：病期约2—3个月。急性疼痛期已过，疼痛可有所减轻，但由于软组织变性、挛缩，发生纤维性粘连性“冻肩”，因而关节活动明显受限，若作被动外展与前屈运动时，同侧肩胛骨随之牵动，出现“扛肩”现象。（3）缓解期：3个月—2年。有两种趋向；通过治疗，肩部疼痛减轻，肩关节的挛缩与粘连逐渐解除，功能恢复；部分患者未经有效治疗或怕痛不敢进行功能锻练，致使肩关节周围肌肉萎缩，韧带挛缩、钙化，软组织广泛粘连，关节部分或完全“冻结”。活动范围更小，甚至僵化，此时痛反不明显。6，冻结肩（肩周炎）有哪些临床表现？1)、有肩部外伤、劳损、或感受风寒史。2)、肩部疼痛；初期常感肩部疼痛，疼痛可急性发作，多呈慢性常因劳累和天气变化后诱发。初期疼痛呈阵发性，后期逐渐发展为持续性，并逐步加重，昼轻夜重，甚至不能安寐。肩部受牵拉或碰撞后，可引起剧烈疼痛。疼痛可向颈部或肘部扩散。3)、功能障碍；肩关节各向功能均可受限。早期多因疼痛，后期多因广泛粘连外展、内旋、后伸功能受限明显。出现“扛肩”现象。严重者肘关节功能亦受限，屈肘不能摸及对侧肩部，难以完成梳头、洗脸等动作。后期，肩胛带肌、上臂肌群不同程度废用性萎缩，肩关节活动严重受限，疼痛减轻。体征：压痛点（肩周炎的压痛点往往在肌肉的起点或止点，即肌腹与肌腱或肌膜的联结处附近，或者在肌或肌腱常与骨突摩擦的部位。） 压痛点可发现在肩前方的喙突外侧肱骨结节间沟、肩峰下及肩峰后。可见肩胛肌，冈上、下肌及三角肌萎缩。 肩关节功能检查：两侧对比1).主动活动；被动活动2).肩关节上举、外展、后伸、内旋、外旋 、环转。检查可见肩部活动明显受限，可用摸口及摸背两个常用动作判定。X线/CT/MRI：软组织。年龄较大或病程较长时，肩部骨质疏松、肌腱钙化。诊断：病史、症状、体征及影像学检查等。疼痛：钝痛、夜间痛。运动障碍。肌肉萎缩：病程长者可有肌肉萎缩。排除其它疾病；左肩痛：心脏？右肩痛：肝胆？7，冻结肩（肩周炎）要与哪些疾病相区别？鉴别诊断最常见的与肩周炎相混淆的疾病有“肱二头肌长头肌腱（腱鞘）炎”、“肩袖损伤”、 “颈椎病”、 “关节盂唇损伤”、“钙化性冈上肌腱炎”等，上述疾病在治疗手段和预后上具有较大差异。①肱二头肌长头肌腱腱鞘炎:当上肢于外展位屈伸肘关节时，肌腱在沟内不断摩擦受伤，肱二头肌长头肌腱易被磨损，长期磨擦或过度活动引起腱鞘充血，水肿增厚，导致粘连和肌腱退变，产生症状，主动运动功能差，但被动运动可。②肩袖损伤:有研究发现，在60岁以上由于肩痛就诊的老年人中，肩袖损伤的比例高达60%，其发病率远远高于肩周炎。机制：可分为急性损伤和慢性劳损伤两种。急性损伤常见于提拉重物、摔倒时肩部支撑，被外力牵扯等，如公共汽车上手扶拉杆站立的乘客，突然遭遇急刹车，就有可能造成肩袖损伤。慢性劳损常见于60岁以上的老人；另外，在长期从事网球、棒球、羽毛球、游泳等需上肢举过头顶的运动项目人群中也较多见。（疼痛弧：60-120°）肩袖损伤主要表现为肩外展上举时疼痛，损伤严重的患肩因为无力，需要对侧手帮助才能完成上抬动作。如果让肩袖损伤患者进行“爬墙”等功能锻炼、或人为地强行牵拉，可能造成已损伤的肩袖的撕裂口增大，加重伤情。颈椎病前臂和手的根性疼痛，定位；头颈部症状肩部肿瘤疼痛进行性加重，且固定患肢后疼痛无缓解肩关节不稳多有创伤史，创伤局部压痛明显，肩部松弛，半脱位，X片可以鉴别。8，冻结肩（肩周炎）的预防和治疗问：“冻结肩”又是怎么预防和治疗的呢？答：1).“冻结肩”在每个人都会或重或轻的发生，有的人在肩膀疼发作后好好休息，注意保暖肩膀疼就逐渐缓解了。但有的人不能停下来休息，或是不注意适当地让肩膀休息，就会使肩膀内部的损伤不能得到修复，肩关节内部和周围的炎症得不到消散，进而产生持续的疼痛；大多数人因为肩膀疼不愿也不敢多活动肩膀，久而久之，肩膀就僵住了，“冻”住了。多数人在40岁到60岁之间的时候，都会遇到肩膀疼的情况。如果排除了颈椎病，心脏病，胆囊炎等问题，多半会是“冻结肩”。“冻结肩”常常是干活，包括家务，还有锻炼、工作引起。在出现肩膀疼时首先要放下手里的活停下来，锻炼也要停下来，让肩膀获得休息的机会。 2).其次可以理疗（热敷），促进肩膀周围的血液循环，新鲜的血液带来修复的细胞和养料，带走代谢废物和炎症致痛因子（前列腺素、白三烯，等），“通则不痛”。3).再者可以外敷氟比洛芬巴布膏，口服消炎止疼药（塞来昔布，依托考昔，等），以及活血化瘀的中成药（筋骨痛消丸，独一味，复方三七片，等）促进“冻结肩”疼痛缓解。4).为了防止肩膀“冻住”，可以每天适当地被动活动肩膀，做四个动作，包括前屈推球，侧方推球，手持擀面杖内外旋，背后拉毛巾，这四个动作对防止肩膀冻结，活动受限很有帮助。建议早上、下午各做一组动作；做被动活动前吃消炎止疼药，疼痛缓解后下面四个动作各做一个（不追求做多少个动作，追求的效果是今天的角度比昨天大一些），逐渐扩大肩关节的活动范围。这样既不加重肩关节组织炎症，又可以解决肩膀僵的问题。切忌两个肩膀画圈（太极拳里的“云手”），“打猴”（鞭子抽陀螺），不建议爬墙，因为这些主动活动可加重肩关节组织的炎症，会使疼痛无法缓解。5).大多数患“冻结肩”的人通过消炎止痛、康复锻炼都可以获得缓解。但有的患者因为没有获得很好的止痛和康复指导遗留有关节功能障碍，活动受限的表现。表现为不能梳头，穿（胸）衣，甚至不能提裤子。这些患者在保守3月治疗无效后，可以考虑采用肩关节镜微创松解粘连增厚的肩关节囊，术后辅助以科学的康复计划，患者可以获得满意的疗效。治疗健康指导避免长期过疲劳损伤后及时、规范治疗避免感冒、受凉等诱因对于50岁左右的人群尤其要注意根据病期制定治疗计划急性期的治疗（疼痛）；制动与休息：减少活动及负重，避免患侧卧位。药物：消炎镇痛、肌松。理疗：电疗、温热疗、磁疗等。针灸、推拿：放松缓解痉挛。局部封闭：痛点、神经。慢性期的治疗（冻结）；功能锻炼：运动治疗。棍棒、滑轮、爬墙、徒手等。药物。理疗。推拿及关节松动。关节腔注射：扩张、消炎镇痛。麻醉松解术——冻结比较严重者。恢复期的治疗；功能锻炼：运动治疗。肌力训练。理疗；利用哑铃、拉力器进行三角肌抗阻肌力练习。按摩与手法治疗。关节松动术；改善血液循环，减轻肌痉挛，松解关节粘连，避免粗暴手法。理疗；改善血液循环，松弛肌肉韧带为主，为运动疗法和按摩手法做准备。超短波疗程不宜过长，防止粘连加重。手术9，冻结肩（肩周炎）的预防预防粘连性关节囊炎的三个好习惯正确姿势防止受凉体操10，冻结肩（肩周炎）的康复自我功能锻炼；下垂摆动练习；体操棒练习；肩梯或爬墙练习；吊环练习注 意：进行体操棒练习、肩梯或爬墙练习以及吊环练习时，只在无痛或轻度疼痛范围内活动，以免反射性引起或加重肌痉挛，并在活动后引起疼痛加重。冻结肩的体育疗法 1)主动运动。肩关节向各方向做主动运动，从小幅度开始，逐渐加大幅度。要注意在禁止耸望的前提下，做前屈、后伸、内旋、外旋及绕环动作。每次做10分钟，早晚各1次。 2)松动粘连。在主动外展或内旋、或外旋或前平举至最大限度时，借助肋木、吊环、墙壁、门框等，在维持最大活动限度的情况，主动缓慢用力加大活动范围至稍有疼痛，尚能坚持的程度，不可用力过猛，过大，否则会造成再度出血。